शिकायतकर्ता का व्यक्तिगत विवरण (* प्रविष्टियाँ अनिवार्य हैं)
नोट:- (1)जाति प्रमाण पत्र का साईज 1MB तक होना आवश्यक है|
(2)शिकायत सम्बन्धी समस्त दस्तावेजों की एक ही पी०डी०एफ०(pdf) तैयार कर पोर्टल पर अपलोड करें |
(3)पोर्टल पर अपलोड किये जाने वाले समस्त दस्तावेज वैध(Valid) होने आवश्यक है |
(4)पोर्टल पर अपलोड किये जाने वाले समस्त दस्तावेज पढ़ने योग्य(पठनीय) होने आवश्यक है |
(5)हिन्दी वालें क्षेत्रों(Fields) में कीबोर्ड से अंग्रेजी में ही टाईप करें, सॉफ्टवेयर(पोर्टल) द्वारा अंग्रेजी में टाईप किये गए अक्षरों को स्वतः ही हिन्दी में परिवर्तित किया जाएगा |
* आवेदक का नाम(हिन्दी में)  
* पिता/पति का नाम(हिन्दी में)-श्री  
* आवेदक का नाम(अंग्रेजी में)    
* पिता/पति का नाम(अंग्रेजी में)-Mr.    
* लिंग  
* मोबाइल नंबर  
* आधार नंबर/ वर्चुअल आई.डी. नंबर    
* मतदाता आई डी:    
शिकायतकर्ता का पता (* प्रविष्टियाँ अनिवार्य हैं)
* जिला  
* क्षेत्र का प्रकार  
* तहसील
 
* ब्लाक
 
* पंचायत
 
* गाँव
 
थाना
 
पट्टी
 
* शहर
 
* वार्ड
 
गाँव/मोहल्ला
 
थाना
 
मकान न.  
मुहल्ला  
पोस्ट ऑफिस  
पिन कोड  
* पता(हिन्दी में)  
* पता(अंग्रेजी में)    
शिकायत सम्बन्धी विवरण (* प्रविष्टियाँ अनिवार्य हैं)
* शिकायत का विवरण
 
अनुसूचित जाति प्रमाण पत्र अपलोड करें
* शिकायत से सम्बंधित समस्त दस्तावेजों(Documents) को अपलोड करें
 
कैपचा
 
* अनिवार्य